Данные о расположении плода необходимы для определения тактики родоразрешения женщины. Нормальное течение родов возможно при правильных положениях и предлежании ребенка.

В первую половину беременности плод имеет небольшие размеры и свободно перемещается в матке. Ближе к 34-35 неделям он начинает занимать устойчивое положение, которое в большинстве случаев сохраняется до родов. В таком сроке доктор, ведущий беременность, уже может определиться со способом ведения родов: естественным путем или путем кесарева сечения.

Положения плода

Положение плода – это отношение оси плода к длиннику матки. Различают три варианта положения :

1. Продольное (ось плода и матки совпадают или лежат параллельно). Одна из крупных частей (головка или ягодицы) находится у входа в таз, другая лежит в области дна матки;
2. Поперечное (оси плода и матки перекрещиваются под прямым углом). Головка и ягодицы плода расположены в боковых отделах матки;
3. Косое (оси перекрещиваются под острым углом). Одна из крупных частей расположена в верхнем боковом отделе матки, другая – в нижнем отделе.

Информация Продольное положение считается правильным , при отсутствии других противопоказаний женщина может рожать естественным путем.

Основными причинами появления неправильных положений плода (косое и поперечное) являются:

1. Многоплодная беременность;
2. Аномалии развития матки;
3. Дряблость мышц передней брюшной стенки;
4. Опухоли матки (миома).

Диагностика неправильных положений плода :

1. Визуальный осмотр . При неправильных положениях живот имеет шарообразную форму, а не вытянут вперед;
2. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки . Характерно превышение нормы окружности живота по сравнению с нормальными показателями для данного срока беременности и уменьшение высоты стояния дна матки;
3. Наружный акушерский осмотр . При пальпации живота не определяется предлежащая часть, головка или тазовая часть прощупываются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка;
4. плода.

Неправильные положения плода могут привести к ряду осложнений течения беременности и родов :

1. Преждевременное прерывание беременности;
2. Выпадение мелких частей: пуповины, рука или нога;
3. Запущенное поперечное положение плода во время родов (рука вместе с плечом вколачивается в кости таза, не давая пройти через родовые пути головке и туловищу);
4. Аномалии родовых сил;
5. Гипоксия плода в родах;

Ведение родов при неправильных положениях плода

При поперечном положении плода роды не могут завершиться самопроизвольно. Женщину необходимо в 37 недель госпитализировать в стационар и в плановом порядке провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При косом положении делают попытку добиться переворота плода. Для этого женщину укладывают на бок, где расположена крупная часть плода (головка или ягодицы) в повздошной области. Нередко при продвижении в полость таза ребенок занимает продольное положение. Если положение на боку не исправляет ситуации, то родоразрешение также проводится оперативным путем.

Предлежание плода

Предлежание плода – это отношение крупной части (головки или ягодиц) к входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит родовые пути.

Выделяют два вида предлежания :

Головное предлежание плода

• Затылочное;
• Переднеголовное;
• Лобное;
• Лицевое.

Тазовое предлежание плода

• Чисто ягодичное;
• Смешанное ягодичное;
• Ножное.

дополнительно Правильным предлежанием считается головное затылочное предлежание (ребенок вступает в родовые пути головкой, плотно прижатой к подбородку). Неправильные (разгибательные) вставления головки затрудняют течение родов, и нередко рождение ребенка может произойти только путем кесарева сечения.

Основные причины разгибательного головного предлежания :

1. Узкий таз ;
2. Многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода ;
3. Малые или большие размеры головки ;
4. Нарушения родовой деятельности ;
5. Дряблость мышц передней брюшной стенки ;
6. Снижение .

При переднеголовном предлежании подбородок немного отходит от грудной клетки, разгибание головки не сильно выражены. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но могут быть затяжными. В первом и втором периоде родов обязательно проводят профилактику гипоксии плода.

Лобное предлежание является второй степенью разгибания головки. Самопроизвольные роды возможны только при больших размерах таза, небольшом весе ребенка и достаточной силы . Однако ведение родов через естественные пути может привести к ряду осложнений (затяжные роды, гипоксия плода и др.), поэтому предпочтительнее родоразрешать женщину оперативным путем.

Лицевое предлежание проявляется вставлением головки в таз лицевой частью. Это крайняя степень разгибательного предлежания. Родоразрешение через естественные пути практически невозможно, приводит к серьезным осложнениям, вплоть до гибели плода. В данном случае целесообразно проводить экстренное родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Тазовое предлежание – это продольное расположение плода, при котором предлежащей частью является тазовый конец.

Основные причины развития тазовых предлежаний:

1. Аномалии развития матки;
2. Недоношенная беременность;
3. Снижение тонуса матки.

При чисто ягодичном предлежании к входу в таз прилежат ягодицы, при этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и прилежат к туловищу.

При смешанном ягодичном предлежании ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и предлежат вместе с ягодицами к полости таза.

При ножном предлежании к тазу предлежат обе ножки, разогнутые в суставах (полное ножное) или одна ножка, при это вторая лежит выше и согнута в тазобедренном суставе (неполное ножное).

Течение беременности мало чем отличается от головного предлежания, однако нередки случаи преждевременного излития околоплодных вод. Женщина за 2-3 недели до предполагаемой даты родов должна быть госпитализирована в стационар. Прежде всего, это необходимо для определения тактики ведения родов.

Ведение родов через естественные пути часто приводит к серьезным осложнениям:

1. Родовые травмы плода ;
2. Слабость родовых сил ;
3. Гипоксия плода ;
4. Сдавление пуповины , приводящее к асфиксии и гибели плода;
5. Травмы родовых путей у женщины .

Важно В связи с высоким риском осложнений рекомендуется родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Упражнения для переворачивания плода

Существуют специальные гимнастические упражнения, способствующие переворачиванию плода. Оптимальный срок для таких методик – 30-32 недели. Упражнения можно проводить и в более поздние сроки, но тогда плод имеет уже большие размеры, и вероятность его переворота крайне мала.

Начинать упражнения необходимо только после разрешения врача, ведущего беременность, т.к. есть противопоказания :

1. Рубцы на матке после операций ;
2. Предлежание плаценты ;
3. Опухоли матки (миома);
4. Тяжелые заболевания других органов и систем у матери .

Комплекс упражнений необходимо выполнять 3-4 раза в день в течение 7-10 дней:

1. Повороты . Лежа на кровати, поворачиваться с одного бока на другой 3-4 раза (на каждом боку следует лежать 7-10 минут);
2. Наклоны таза . Необходимо лечь на твердую поверхность и приподнять таз, чтобы он был выше головы на 25-30 см. В таком положении следует находиться 5-10 минут. Упражнение можно повторять до 2-3 недель;
3. Упражнение «Кошка». Стать на колени и упереться руками в пол. На вдохе поднять голову и копчик, прогнуть поясницу. На выдохе голову опустить и выгнуть спину. Упражнения повторяют до 10 раз;
4. Коленно-локтевое положение . Встать на локти и колени, таз должен находиться выше головы. В таком положении следует оставаться 15-20 минут;
5. Полумост. Лечь на пол, под ягодицы подложить несколько подушек, чтобы таз был на 35-40 см выше, и поднять ноги. Плечи, колени и таз должны находиться на одном уровне;
6. Лежа на спине. Лечь на твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, стопами упиреться в пол. На вдохе приподнять и удерживать таз. На выдохе опустить таз и выпрямить ноги. Упражнения следует повторять 6-7 раз.

Гимнастические упражнения часто являются эффективными и приводят к перевороту плода уже в первые 7 дней.

Родоразрешение во многом зависит от того, какое положение плод занимает в матке. При правильном расположении ребенка, практически исключен риск получения травм и разрывов, а само прохождение плода по родовому каналу проходит быстро и легко. Иногда врачи вынуждены прибегать к операции кесарево сечение чтобы извлечь ребенка, другого способа избежать травмирования просто нет. Кесарево сечение применяется в ряде случаев, одним из которых является неправильное предлежание плода - положение, при котором позиция ребенка в родах может вызвать осложнение.

По мере увеличения срока, ребенок растет и становится менее подвижным в животе у женщины, а с он занимает определенное положение в котором находится до самых родов. Плод какой-либо одной частью тела приближается к родовому каналу, например, ягодицами, головкой, коленками, ступнями, плечом или ручками и по родовым путям двигается именно в такой позиции. На последних сроках, акушер-гинеколог берет под контроль положение плода в матке, фиксирует примерный вес и размер, и благодаря этим данным прогнозирует предстоящее родоразрешение.

Почему плод занимает неправильную позицию

Расположение плода в утробе зависит от целого ряда причин, по мнению многих специалистов, в большинстве случаев отклонение провоцируют слишком активные движения ребенка, а также рефлекторная активность мышц матки. К сожалению, эти два решающих фактора не зависят от действий и желаний будущей мамы, поэтому не поддаются контролю. Есть и другие причины, из-за которых плод может неправильно расположиться в матке перед самыми родами:

• многоводие или маловодие;
• аномальные отклонения формы полости матки;
• конституция будущей мамы - слишком узкий таз;
• очень низкое расположение плаценты (предлежание плаценты);
• короткая пуповина;
• опухоли, рубцы, миомы, фибромы в полости матки;
• , либо наоборот - пониженный тонус;
• диагноз «дистрофия миометрия»;
• двуроговая или седловидная матка.

Какие осложнения провоцирует неправильное предлежание?

По статистике, каждая пятая женщина, с предлежанием плода, вынашивает и рожает ребенка без осложнений. Проблемы обычно возникают только под влиянием факторов, из-за которых плод занял неправильное положение в матке. Зачастую, при тазовом предлежании появляется угроза выкидыша, гестоз, многоводие, маловодие, гипотрофия плода и обвитие пуповиной.

Виды предлежания плода

Расположение тазовым концом ближе к нижней части тазового дна матери называется тазовым предлежанием. В медицине принято выделять несколько типов тазового предлежания:

• ягодичное (голова ребенка располагается вверху матки, а ноги распрямлены вдоль тела так, что ступни находятся ближе к его лицу);
• ножное (одна из ножек, либо обе конечности плода находятся у нижнего края малого таза женщины);
• смешанное (при ягодично-ножном положении ребенка, его нижние конечности и ягодицы лежат ближе к малому тазу).

Ягодичный тип предлежания ребенка один из самых частых, практически 35% беременностей с таким осложнением характеризуется тем, что плод перед самыми родами занимает положение с выпрямленными ножками в коленях, но согнутыми в тазобедренном суставе. Ягодичное или ягодично-ножное предлежание довольно опасны, поскольку такое положение увеличивает риск получения серьезных травм, как у женщины так и у ребенка. У женщины в процессе таких родов могут сильно пострадать ткани матки и влагалища.

Ножное предлежание делится на три типа: полное, неполное и коленное. Это размещение ребенка обычно провоцирует слишком активная родовая деятельность. Когда плод занимает в утробе полное ножное положение, его ноги разогнуты в коленном и тазобедренном суставах и расположены ближе к тазу женщины. При фиксировании на УЗИ неполного ножного предлежания, одна нога ребенка полностью согнута в тазобедренном суставе, а вторая - разогнута в коленном и тазобедренном суставах. Коленное предлежание плода - очень редкое явление, характеризующееся согнутыми в коленном суставе ногами, которые обращены к малому тазу.

Если головка ребенка перед родами располагается ближе к тазовому дну, это свидетельствует о головном предлежании - безопасном и правильном положении плода в утробе. В таком положении малышу будет легко проходить по родовому каналу, кроме того, этот процесс не вызовет сильных болезненных ощущений для женщины. Роды в таком положении проходят без последствий и молодая мама быстро восстанавливает свои силы. Если малыш повернут к родовому каналу своей затылочной частью, то родоразрешение пройдет максимально благоприятно. Головное предлежание также имеет несколько разновидностей, которые по-разному влияют на родовой процесс. Например, в затылочном предлежании, первым по родовым проходит затылок ребенка, а при переднеголовном - голова ребенка начинает продвигаться по родовому каналу той ее частью, где диаметр наибольший. В таком случае, проводится естественные родоразрешение, но есть опасения о возможном риске травмирования как ребенка, так и его матери. Поэтому для предотвращения нежелательных последствий будущей маме рекомендуется согласиться на кесарево сечение.

Движение ребенка лбом по родовому каналу называеся лобным предлежанием - довольно опасным по многим причинам. Как правило, у ребенка шея занимает не удобное положение для родов - она сильно разогнута, из-за чего площадь головы приобретает больший размер. При таком расположении естественные роды невозможны и врачи рекомендуют кесарево сечение. Плод очень часто занимает лобное предлежание во время родоразрешения.

Наиболее опасным акушеры-гинекологи считают лицевое предлежание ребенка перед родами. При таком положении малыш проходит по родовому каналу затылком назад, рискуя травмировать или даже поломать шейные позвонки. Кесарево сечение для такого расположения малыша в утробе остается единственным безопасным способом появиться на свет.

Какие существуют виды положения плода в матке

Какое именно положение занимает ребенок в матке, гинекологи определяют с помощью условной линии, проведенной от затылка малыша к его копчику через спину, соотнося ее с осью матки. Всего существует три вида положения ребенка: косое, продольное и поперечное. Продольное положение фиксируется, если ось матки совпадает с осью плода, который занял тазовое или головное положение. Косое положение ребенка отличается пересечением этих линий под острым углом. При поперечном положении плода, ось матки и ось ребенка образуют прямой угол.

Существует также такое понятие, как вид позиции, которую занимает плод перед родами. Гинеколог, чтобы определить позицию малыша в животе у мамы, определяет, к какой стенке матки повернута его спина. Когда плод спиной повернут к передней маточной стенке - фиксируется передний вид позиции, если к противоположной - задний вид. К примеру, гинеколог на УЗИ может определить, что плод в утробе расположен в затылочном предлежании, переднем виде позиции и продольном положении. Следовательно, ребенок располагается в матке продольно ее оси, затылок направлен в малый таз, а спина повернута к передней маточной стенке.

Как известно, положение ребенка в матке, на протяжении всего срока, может меняться много раз, особенно если плод достаточно активен. В таком случае даже при косом предлежании остается шанс, что ребенок во время родов останется таким же активным и займет нужное положение. Однако медики в любом случае рекомендуют будущей маме не рисковать и родить малыша с помощью кесарева сечения. Естественное родоразрешение полностью исключено при поперечном положении плода - так как самые крупные части тела ребенка располагаются выше краев подвздошной области. Иногда акушеры предпринимают попытку развернуть ребенка, что тоже чревато получением серьезных травм.

Варианты родов при неправильном положении плода

Независимо от того, какой именно тип тазового предлежания занимает плод, роды при таком диагнозе будут рассматриваться как патологические. Дело в том, что ребенок при естественных родах, если он занял неправильную позицию, рискует серьезно пострадать, к примеру, от острой гипоксии, либо защемления и разгибания его шейных позвонков. для беременной с предлежанием является единственным безопасным вариантом родить целого ребенка, избежав травм и разрывов. Конечно, в отдельных случаях гинекологи могут провести естественные роды, но в медицинской практике это происходит очень редко. В целом, акушер-гинеколог еще на этапе обследования пациентки выбирает наиболее безопасный вариант родоразрешения, учитывая положение ребенка, тип позиции и состояние здоровья женщины.

Тазовое предлежание плода требует госпитализации беременной в стационар на сроке в 38- включительно. Врач в ходе комплексного обследования женщины и плода, анализирует возраст, количество родов, акушерский анамнез, размер таза, срок и готовность женского организма, чтобы подобрать эффективную тактику для предстоящих родов. Неправильное предлежание плода не всегда становится причиной для хирургической операции, а оперативное родоразрешение назначается лишь при наличии осложняющих факторов.

Когда малыш в матке занимает разгибательное положение - лобное, лицевое или переднетеменное, то естественные роды не рекомендованы. Акушер-гинеколог при переднетеменном расположении плода занимает выжидательную позицию, и если роды не протекают в нормальном режиме, назначает кесарево сечение. Лобное головное положение ребенка также провоцирует появление осложнений, поэтому для сохранения здоровья женщины и ребенка медики заведомо назначают оперативное родоразрешение. Естественные роды с таким расположением плода чреваты разрывами промежности и матки, а также гибелью ребенка от асфиксии.

Стоит отметить, что ребенок может нормально родиться естественным путем даже при лицевом предлежании. Это возможно если женщина имеет хорошую конституцию - широкий таз. Немаловажно, чтобы родовая деятельность с самого начала была достаточно активной, а плод имел небольшой размер, чтобы легко пройти по родовым путям. Очень хорошо, если родовая деятельность при тазовом предлежании начинается произвольно, когда ребенок действительно уже готов к появлению на свет.

Роды при тазовом предлежании плода

Если роды при предлежании плода начинаются естественным путем - без стимуляторов, женщине рекомендуется соблюдать постельный режим в течение всего первого периода. Лечь женщина может на тот бок, в сторону которого ребенок повернулся спиной. Это позволяет избежать таких осложнений, как выпадение ног плода, преждевременного излития плодных вод, либо закручивания пуповины в петли.

Во втором периоде родов женщина получает помощь акушеров, направленную на сохранение правильного положения ребенка. При тазовом предлежании первыми по родовому каналу проходят ноги и ягодицы малыша. За одну потугу ребенок может появиться до пупка, после следующей уже видны его лопатки, затем - руки и плечевой пояс, и только в последнюю очередь появится головка. Рождение ребенка в таком случае опасно возникновением кислородного голодания. Своей головкой малыш может пережать пуповину при первой потуге, поэтому максимум через 10 минут он должен полностью появиться на свет. Чтобы ускорить процесс прохождения ребенка по родовым путям, гинеколог может сделать разрез промежности, делая прохождение головы малыша менее травмоопасным.

Естественные роды при ножном предлежании плода возможны только у повторнородящей мамы. Кроме этого, родовая деятельность должна проходить нормально и достаточно активно с самого начала, родовые пути достигнуть полной готовности, срок - доношенным, а размер плода в пределах нормы - до 3,5 килограмм. В таком случае роды пройдут нормально, особенно при отличном состоянии ребенка и правильно согнутой головке.

В процессе родоразрешения акушер будет прикрывать наружные половые органы женщины специальной салфеткой, чтобы препятствовать преждевременному выпадению ножек ребенка. При правильном удержании ножек малыша, маточный зев успевает полностью раскрыться и подготовиться к прохождению головки. Положение ребенка при потугах в это время напоминает позу «на корточках». Ножки малыша необходимо удерживать пока маточный зев полностью не раскроется, и только после этого роды проходят без осложнений и задержки.

Характеристика низкого предлежания плода

Низкое предлежание плода - опущение головы ребенка в таз матери раньше установленного срока. В норме, это опущение должно произойти максимум за 4 недели до предполагаемой даты родов. В некоторых ситуациях, при определенных анатомических особенностях женского организма, это может произойти раньше и не вызвать опасений. Зачастую, о низком предлежании плода становится известно при плановом осмотре на УЗИ, либо когда гинеколог проводит осмотр матки при пальпации. Специалист легко определит, что голова ребенка расположилась слишком низко, а также стала неподвижной, либо малоподвижной.

Женщина может самостоятельно определить низкое предлежание ребенка благодаря некоторым симптомам: длительным болезненным ощущениям в нижней части живота, ноющей боли или кровотечению, вызванным низким . Главная опасность подобного расположения ребенка в том, что он практически все время до родов рискует пострадать от гипоксии. , как известно, нарушает процесс внутриутробного развития плода даже в течение нескольких последних недель перед родами. Лишь в редких случаях патологическое расположение ребенка не вызывает симптомов описанных выше и осложнений.

Методы самостоятельной диагностики предлежания плода

Самостоятельно очень сложно понять, какое именно положение плод занимает в матке. Акушеры-гинекологи для определения расположения ребенка в утробе, для начала анализируют какая часть тела малыша располагается у дна матки. Для этого необходимо расположить ладони на верхней части живота - когда там располагается таз плода, живот на ощупь будет мягким и неподвижным. Когда голова направлена в верхнюю часть живота - удается прощупать плотную часть. Иногда дно матки оказывается незаполненным, поэтому ягодицы и голова ребенка будут прощупываться по бокам живота. В таком положении диагностируется поперечное положение плода. Если части тела прощупываются в подвздошной области живота - ребенок в матке занимает косое положение.

Медики также используют такой прием, как захват низа живота правой рукой, охватывая тем самым предлежащую часть средним и большим пальцами. При головном предлежании ребенка будет легко прощупываться его голова, совершающая движения. При неправильном предлежании, тазовом, внизу живота будут полностью отсутствовать признаки движения головы.

Внешний переворот ребенка в утробе

При диагностировании неправильного предлежания ребенка в утробе на 29-30 неделе срока, специалисты могут предпринимать попытки его перевернуть, чтобы плод занял необходимое положение для нормальных родов. К консервативным методам следует отнести специальную корригирующую гимнастику, которая оказывается эффективной в 75-85% случаев. Физические упражнения строго противопоказаны при наличии патологий и аномалий развития плода, рубцах на матке, гестозе, предлежании плаценты, маловодии, многоводии, многоплодной беременности, узком тазе у женщины и наличие серьезных экстрагенитальных болезней.

К нетрадиционным методам исправления положения ребенка относятся акупунктура, акупрессура, ароматерапия, плавание и гомеопатия, также иногда используются методы самовнушения, звуковые и световые воздействия на ребенка извне. Специалисты в больнице могут провести так называемый поворот плода на голову, но только на сроке в 35-37 недель. Данное профилактическое действие впервые было использовано Б.Л. Архангельским, но эффективность приема относительна - колеблется от 35% до 87% успешного изменения положения плода.

Следует понимать, что наружный профилактический поворот плода имеет право проводить только квалифицированный специалист в стационарных условиях. При возникновении любых осложнений незамедлительно назначается кесарево сечение и оказывается медицинская помощь новорожденному. Если переворот проведен успешно, следует закрепить результат с помощью специального бандажа и определенных упражнений. Благодаря этому удается зафиксировать голову ребенка в правильном положении до родов.

Методы профилактики неправильного предлежания

Профилактика неправильного положения ребенка в матке предполагает обеспечение нормального течения всей беременности, регулярное медикаментозное лечение при наличии показаний, а также определение и лечение на раннем сроке гестоза, ФПН и угрозы выкидыша. Важно избежать перенашивания беременности с большим плодом, так как ребенок может занять неправильное положение. Эффективной профилактикой является выполнение специальных упражнений по назначению врача.

В любом случае, беременная должна согласиться на операцию кесарева сечения, если для этого имеются показания. Кроме того, с помощью рекомендаций врача, необходимо максимально эффективно подготовить к родам организм. В случае появлении первых подозрительных симптомов, следует незамедлительно проконсультироваться у специалиста. После проведения естественных родов или кесарева сечения, молодой маме рекомендуется пройти период восстановления своего организма, а также обеспечить для новорожденного полное обследование с использованием клинических и лабораторных методов диагностики.

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии , мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания . На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки , опухолей яичников , анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки , гипоплазии , двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем

С 28 недель беременности врач не только слушает сердце малыша, но и руками определяет его положение. Оно может быть продольное, поперечное или косое.

Нормальным является продольное положение, когда малыш расположен вдоль матки и в этом случае женщина может рожать самостоятельно.

При поперечном положении ребенок лежит поперек матки и это делает естественные роды невозможными. Встречается ещё косое положение. Это промежуточный вариант между продольным и поперечным. Ребенок так же не сможет родиться самостоятельно.

Во время беременности плод может менять своё положение много раз, так как в течение первый двух триместров места в матке достаточно много. Но по мере роста малыша места становится всё меньше, поэтому в последние недели перед родами плод принимает наиболее удобное для него положение, в котором он и будет прибывать до появления на свет. Стоит отметить, что поперечное и косое положение плода достаточно редкие явления и наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов.

Что нужно знать о предлежании плода?

Термин «предлежание» будущая мама, как правило, услышит уже в последнем триместре беременности. Предлежание определяется той частью плода, которая находится (предлежит) ближе к выходу из матки. Обычно это бывают головка или ягодицы. Предлежание ребенка определяет, как будет продвигаться малыш в момент родов.

Предлежание плода головкой вперед

Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание. Но и здесь возможны различные варианты. Среди них нормальным считается только один – когда головка ребенка проходит по родовому каналу, согнувшись таким образом, что первым на свет появляется затылок. Это затылочное предлежание и в нем протекает подавляющее большинство родов (90–95 %).

Бывают случаи, когда при головном предлежании головка не сгибается, а запрокидывается назад. Тогда говорят о разгибательном предлежании.

Так же встречается переднеголовное предлежание (головка проходит родовые пути областью темечка), лобное (прилежащей точкой является лоб) и лицевое (ко входу в малый таз предлежит лицо ребенка). Все эти варианты объединяет то, что окружность головки, проходящей по родовым путям, больше, чем при затылочном предлежании, что создает определенные трудности при рождении малыша.

Предлежание плода: тазом или ножками?

Если в нижней части матки прощупываются ягодицы или ножки плода, говорят о тазовом предлежании. Встречается оно не так уж и редко – в 3,5% всех родов.

Различают:

Чистое ягодичное предлежание – ко входу в таз обращены ягодицы плода, а ножки, согнутые в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища к голове.

Смешанное ягодичное предлежание –предлежат обе ножки (или одна), перекрещенные друг с другом (поза «по-турецки»).

Ножное предлежание возникает в случае, если ко входу в таз обращены ножки плода.

Чаще всего в этой группе встречаются чисто ягодичное предлежание (в 67% родов), реже – смешанные ягодичные (20%) и ножные (13%).

Причины неправильного предлежания плода

Одной из основных причин неправильного положения плода считается возможность его повышенной подвижности на поздних сроках беременности. Чаще это бывает у повторно рожающих мам. В таких случаях передняя брюшная стенка нередко оказывается растянутой, а мышцы дряблыми, что не позволяет хорошо фиксировать матку и положение плода. Причиной неправильного положения может быть также многоводие, небольшие размеры или недоношенность плода, что дает ему возможность свободно плавать, меняя свое предлежание.

Возможна и обратная ситуация, когда подвижность плода ограничена. Такой вариант нередко возникает при маловодии, многоплодии, крупных размерах малыша, или повышенном тонусе матки: во всех этих случаях ребенок уже просто не может вернуться к нормальному предлежанию.

Наконец, помехой для правильного положения плода могут стать различные препятствия: аномалии строения матки, миоматозные узлы в нижней ее части, узкий таз и др. Кроме того, предлежание плаценты – состояние, при котором она прикрепляется в нижней части матки и перекрывает родовые пути, так же может мешать плоду расположиться правильно.

Как определяют предлежание плода?

На поздних сроках беременности будущая мама может и сама приблизительно определить предлежание плода, ориентируясь, на характер его шевелений. Если толчки ножек ребенка ощущаются буквально под ребрами, то, скорее всего, малыш находится в головном предлежании.

Врач определяет предлежание плода, начиная с 28-32 недели беременности, хотя окончательное положение малыш принимает лишь к 34-35 неделе. Для этого применяются специальными акушерскими приемы. В первую очередь, расположение плода можно выяснить при помощи прощупывания живота будущей мамы: при головном предлежании над лоном определяется твердая круглая головка, а при тазовом -- менее плотные и с меньшим объемом ягодицы малыша. Кроме того, сердечко ребенка при головном предлежании хорошо выслушивается ниже пупка женщины, а при тазовом – выше этого уровня.

При поперечном положении плода его головка прощупывается в боковой части живота, а сердцебиение можно услышать в области пупка.

В родах уточняют предлежащую часть при помощи влагалищного исследования.

Как правило, акушер-гинеколог без труда может определить, как расположен плод, проверив свои предположения при помощи УЗИ, которое позволяет уточнить так же размеры плода, выявить аномалии его развития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вариант головного или тазового предлежания по расположению ножек плода, согнутой головки и т.п.

Когда нужен бандаж при предлежании плода?

При неправильном положении плода часто отменяют ношение бандажа, потому что он может мешать повороту малыша в правильное положение. Если до 36 недели беременности предлежание удалось исправить, то бандаж, наоборот, очень желателен – он поможет зафиксировать нормальное положение малыша.

Как исправить положение плода

Если при обследовании выявляется неправильное положение плода, то начиная с 28--30 недели беременности рекомендуют выполнять специальный комплекс упражнений, направленных на исправление этой ситуации. Все они стимулируют движения малыша. поэтому выполнять их нужно в период его бодрствования. По разным оценкам, эффективность подобной гимнастики составляет около 75%.

Рекомендовать комплекс упражнений должен лечащий врач. Если у будущей мамы наблюдаются какие-то осложнения или были проблемы с предыдущей беременностью, возможно, что-то придется исключить или вовсе отказаться от такой физической нагрузки. Так, противопоказаниями будут перенесенные операции на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздний токсикоз, тяжелые хронические заболевания.

Чаще всего для исправления предлежания рекомендуют упражнение Диканя. Выполнять его следует 2-3 раза в день перед едой: сначала нужно лечь на твердую поверхность, через десять минут перевернуться через спину на другой бок и полежать ещё 10 минут. Повторить данное упражнение нужно 3--6 раз. При поперечном и косом положении лучше сначала лечь на тот бок, где находится головка ребенка.

1.Стоя на четвереньках на выдохе опустите голову и округлите спину, на вдохе спокойно возврайтесь в исходное положение. Повторите 5-10 раз.

2. Стоя на четвереньках, поднимите таз вверх и в таком положении, упираясь стопами и ладонями в пол, сделайте 10-20 шагов.

3. Встаньте на колени с упором на локти. Поочередно поднимайте ноги вверх, каждую по 5-10 раз.

4. Из положения стоя на четвереньках, выпрямите обе ноги, поднимая таз вверх (пятки при этом отрываются от пола). Повторите 3--5 раз.

5. Лягте на спину и согните ноги в коленях, поставив стопы на пол. В таком положение поднимите и опустите таз. Повторите 7-10 раз. В этой же исходной позе опустите колени сначала в одну сторону, затем в другую, повторите по 5-7 раз в каждую сторону.

Нужно понимать, что гимнастические упражнения не всегда бывают эффективными, порой, не давая никакого результата. Но при отсутствии противопоказаний попробовать изменить ситуацию все же стоит.

В современных условиях акушеры отказались от произведения наружного поворота плода за головку, который еще десять лет назад практиковали в акушерских стационарах на сроке 34-37 недель. Процедура эта небезопасна как для матери, так и для ребенка. Она чревата целым рядом осложнений, среди которых отслойка плаценты, преждевременные роды, ухудшение состояния плода, развитие иммунологических конфликтов между матерью и плодом.

Как пройдут роды при неправильном предлежании плода?

Если малыш находится в поперечном или косом положении, то оптимальным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

При сохранении в 38 недель беременности тазового предлежания проводится оценка состояния будущей мамы и плода, выбирается метод родоразрешения и составляется план предстоящих родов: либо рекомендуют прибегнуть к кесареву сечению, либо разрешают рожать самостоятельно, но под постоянным наблюдением врача. Решение в пользу естественных родов принимается при следующих условиях: плод и роженица здоровы, строение и размеры таза в норме, ребенок женского пола (у мальчиков в тазовом предлежании есть вероятность травмы мошонки) и находится в чисто ягодичном предлежании, имеет предположительно средний вес, нет обвития пуповины вокруг шеи.

Что касается разгибательных головных предлежаний, то обычно такой диагноз ставится уже в процессе первого периода родов во время влагалищного осмотра. Самостоятельные роды возможны при переднеголовном и, в некоторых случаях, при лицевом предлежании. Однако следует учитывать тот факт, что вероятность получения родовых травм для матери и ребенка будет выше, чем при затылочном варианте. В случае лобного предлежания производят кесарево сечение.

Естественные роды в тазовом предлежании

Будущей маме с тазовым предлежанием рекомендуется лечь в роддом заранее - примерно за 1-2 недели до предполагаемой даты родов. В первом периоде родов за роженицей внимательно наблюдают. Необходимо это из-за возможных осложнений: так нередко отмечается раннее отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, кислородное голодание плода.

Для профилактики преждевременного излития вод и выпадения пуповины будущей маме рекомендуют соблюдать постельный режим. Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании - неблагоприятный для плода поворот событий и чаще всего в таком случае роды заканчивают при помощи кесарева сечения. Объясняется это тем, что использование стимуляции родовой деятельности медицинскими препаратами в первом периоде опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений.

Во втором периоде родов продолжают контролировать состояние плода, проводят профилактику слабости родовой деятельности медицинскими препаратами. Поскольку тазовый конец имеет меньшие размеры по сравнению с его головкой, то период изгнания может начаться раньше положенного времени, когда шейки матки открылась еще не полностью. Первыми рождаются ягодицы малыша, сразу после этого резко возрастает опасность кислородного голодания плода из-за прижатия пуповины к стенкам малого таза. В этот момент в большинстве случаев производят разрез промежности. Эта мера необходима, чтобы уменьшить вероятность травмирования головки, которой предстоит родиться последней. После рождения плода до уровня лопаток врач помогает родиться плечикам и ручкам плода, а затем освобождает головку.

Третий период родов - рождение плаценты - ничем не отличается от родов в нормальном предлежании.

До этого времени самая большая его часть, голова, находится вверху, в самой просторной области около дна матки. Но, став более тяжелой, голова малыша заставляет его перевернуться ягодицами вверх.

Именно такое предлежание - головное - считается оптимальным положением для появления ребенка на свет.

Головное предлежание бывает нескольких видов.

• Сгибательное затылочное - оптимальное и наиболее частое положение для появление ребенка на свет. Малыш продвигается по родовым путям со слегка согнутой шеей затылком вперед, ведущая точка - малый родничок, о
• Разгибательное переднеголовное (переднетеменное) - ребенок продвигается по родовому каналу, двигаясь вперед большей частью головы, точка изгнания - большой родничок. Причинами формирования такого положения ребенка может быть несоответствие размеров таза матери и головки плода, а так же слабость мышц тазового дна. Риск травматизма несколько повышен, роды могут быть затяжными.
• Разгибательное лобное - шея ребенка разогнута, он двигается лбом вперед и площадь предлежащей части значительно увеличивается. Такое положение ребенок обычно занимает или перед самым началом родов или уже в процессе. Считается показанием к кесареву сечению.
• Разгибательное лицевое - наиболее опасное положение ребенка - шея плода максимально разогнута и к выходу обращено его лицо, ведущая точка - подбородок. Риск травмирования шеи малыша очень высок, благоприятный исход родов возможен при передней разновидности лицевого предлежания, небольшом размере плода и нормальных размерах таза матери, в других случаях обычно рекомендуется кесарево сечение.

Врачи так же учитывают и то, к какому боку матери повернута спинка малыша. Положение спинкой влево называется 1-й позицией и является самым распространенным, положение справа - 2-1 позицией.

Однако 3 - 5% малышей занимает другое положение, очень редко - поперечное (плечевое), гораздо чаще - тазовое.

К причинам возникновения тазового предлежания врачи относят такие факторы, как низкий тонус и возбудимость матки, опухоли или аномалии строения этого органа, большое количество околоплодных вод, короткая пуповина у плода, низко расположенная плацента и некоторые другие.

Тазовое предлежание имеет несколько разновидностей - ягодичное, ягодично-ножное (смешанное), ножное и коленное. Ко входу в малый таз женщины могут быть обращены ягодицы ребенка вместе со стопами (ягодично-ножное предлежание), или же ножки ребенка сгибаются в тазобедренных суставах и вытягиваются вдоль туловища (ягодичное предлежание).

Предлежание ребенка обычно легко определяется врачом при наружном осмотре беременной женщины, начиная с 28 недель. Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование, которое дает достоверные результаты.

В прежние годы для перевода ребенка из тазового предлежания в головное использовался наружный акушерский поворот, во время которого врач руками через брюшную стенку будущей мамы старался направить малыша в нужное положение.

Обычно будущая мама, ребенок которой к определенному сроку не занимает правильного положения, получает у врача рекомендации по специальной гимнастике. Эти упражнения считаются достаточно эффективными и в большинстве своем не имеют противопоказаний.

Если ваш малыш не желает переворачиваться головкой вниз, вы можете попробовать занятия с инструктором в бассейне. Существуют определенные виды упражнений, которые возможно проделать только в воде, они нередко дают положительные результаты.

Большинство психологов, работающих с беременными женщинами, склоняются к тому, что связь между будущей мамой и ее еще не рожденным малышом сильна настолько, что женщине следует попробовать просто уговорить своего ребенка и убедить его занять правильное положение!

Разговаривайте с ним, мысленно или вслух, рассказывайте ему, как легко и просто будет он появляться на свет головкой вперед, однако не допускайте никаких негативных мыслей. И как бы забавно это ни звучало, нередки случаи, когда после длительных увещеваний родителей малыш совершает переворот даже на достаточно большом сроке беременности.

Принимая решение об оптимальном способе ведения родов, врач, наблюдающий будущую маму, обязательно учтет ряд факторов. Большое значение имеют размеры таза беременной женщины и их соотношение с размерами плода, общее состояние ее здоровья, отсутствие У хронических заболеваний или осложнений беременности, а также состояние ребенка.

Как правило, и при ножном предлежании врачи рекомендуют кесарево сечение, так как такие роды возможны, но вести их очень сложно. А вот большая часть детишек, собирающихся выйти ягодичками вперед, появляется на свет естественным путем.

В целом, неправильное положение ребенка, как правило, не сказывается на течении беременности, однако может вызвать определенные проблемы при начале родовой деятельности. Естественно, что при поперечном положении малыша женщины готовятся к плановому кесареву сечению. При тазовом предлежании при определенных условиях вполне позволяет ребенку появиться на свет самостоятельно.

Если при начале рождения ребенка в головном предлежании после разрыва плодного пузыря его головка вставляется в таз матери и предотвращает преждевременное излитие всей жидкости, то в случае тазового предлежания ягодицы или ножки ребенка, имеющие меньший размер по сравнению с головкой не могут препятствовать излитию вод.

Головка новорожденного является самой крупной и твердой частью его тела, поэтому, проходя через родовые пути первой, она расширяет их до такой степени, что все тело малыша перемещается в них более свободно: после рождения головки, ребенок полностью появляется в результате одной-двух потуг. Ягодицы ребенка не могут обеспечить такое же легкое прохождение головки, поэтому во избежание таких проблем, как выпадение пуповины, разгибание головки, запрокидывание ручек или ущемление шеи ребенка, приводящих к его асфиксии, такие роды проводятся под строгим контролем врача.

Хорошая подготовка к родам будущей мамы и квалифицированная акушерская помощь приводят к рождению здорового малыша!